3 Dinge, die Sanitäter über Anfälle und Atemwegsbeschwerden wissen müssen

Aug 01, 2023

Der praktische Mediziner

Verstehen Sie, wie Atemüberwachungsgeräte zur Steuerung der Behandlung während und nach Anfällen eingesetzt werden können

Krampfanfälle sind eine der häufigsten Erkrankungen, mit denen Rettungsdienstleister konfrontiert sind, und eine, bei der kritische Eingriffe die Patientenergebnisse erheblich beeinflussen können [1]. Das rechtzeitige Anfallsmanagement ist ein von einer Gruppe medizinischer Direktoren in Großstädten vorgeschlagener Maßstab und wird derzeit von der EMS Compass-Initiative als Leistungsmaßstab untersucht [2].

Bei längeren Anfällen sowie in der postiktalen Phase nach Anfällen kann die Sauerstoffversorgung und Belüftung beeinträchtigt sein. Hier sind drei Dinge, die Sie über Anfälle und Atemwegsbeschwerden wissen sollten.

Sie haben bei einem Wohnort auf die Meldung eines Anfalls eines 4-jährigen Kindes geantwortet; Haben Sie das Kind richtig beurteilt und behandelt?

1. Anfälle können eine Obstruktion der oberen Atemwege und eine Atemdepression verursachen Ein Anfall ist eine Episode abnormaler elektrischer Entladungen von Neuronen im Gehirn, die zu einer Änderung des Verhaltens, der Sinneswahrnehmung oder der motorischen Aktivität führt [3]. Anfälle können generalisiert oder partiell auftreten, je nachdem, wie stark das Gehirn betroffen ist [4].

Der generalisierte tonisch-klonische Anfall ist die häufigste Art von Anfall, mit der Rettungskräfte konfrontiert werden. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle treten auf, wenn beide Gehirnhälften von abnormalen neuronalen Entladungen betroffen sind. Sie äußern sich in Bewusstlosigkeit, Muskelsteifheit im gesamten Körper (tonische Phase) und gefolgt von rhythmischen Krämpfen (klonische Phase) [4]. Auch ein abweichender Blick und Inkontinenz sind häufige Anzeichen eines tonisch-klonischen Anfalls.

Anfälle können sowohl die Atmung als auch den Schutz der oberen Atemwege beeinträchtigen. Patienten können zu Beginn eines Krampfanfalls aufgrund der Muskelkontraktion aufhören zu atmen [4]. Generalisierte Anfälle verursachen dann einen Katecholaminschub und eine erhöhte Stoffwechselrate, was den Sauerstoffbedarf des Gehirns erhöht und das Herz-Kreislauf-System belastet [3,4].

Auch der Würgereflex wird während eines Anfalls unterdrückt und der Patient kann bei Erbrechen aspirieren. Auch die oberen Atemwege des Patienten können durch die entspannte Zunge verstopft sein.

Generalisierte tonisch-klonische Anfälle dauern normalerweise einige Sekunden bis einige Minuten. Danach kommt es häufig zu einer postiktalen Phase, in der die Patienten einen veränderten Geisteszustand aufweisen, bevor sie zur vollen Wachsamkeit zurückkehren.

Da Anfälle in der Regel nur von kurzer Dauer sind, befinden sich die Patienten zum Zeitpunkt des Eintreffens des Notarztes meist in der postiktalen Phase [4]. Patienten können bewusstlos sein oder nur in der postiktalen Phase auf schmerzhafte Reize reagieren. Der Patient leidet wahrscheinlich an einer Atemdepression und verminderten Atemwegsreflexen [4].

Postiktale Patienten können auch verwirrt oder kämpferisch sein, insbesondere wenn sie vom Schläfrigkeitszustand in den Wachzustand übergehen. Die postiktale Phase kann einige Minuten bis mehrere Stunden dauern, in der Regel erholen sich die Patienten jedoch nach 20 Minuten vollständig. Wenn ein Patient nach einem Anfall länger als 20 Minuten verwirrt bleibt, denken Sie an eine andere Ursache für den veränderten Geisteszustand [4].

Ein Anfall, der länger als 20 Minuten dauert oder erneut auftritt, bevor ein Patient das Bewusstsein wiedererlangt, ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der als Status epilepticus bekannt ist [1]. Dies kann zu Hirnschäden, Hypoxie, Hyperkapnie, Lungenödem, Hypoglykämie und metabolischer Azidose führen [4].

Es ist wichtig, die Dauer der Anfälle zu bestimmen, wie viele Anfälle der Patient hatte, was der Patient vor dem Anfall gemacht hat und ob der Patient nach jedem Anfall das Bewusstsein wiedererlangt hat, um den Status epilepticus festzustellen.

Epilepsie ist die häufigste Ursache für Anfälle, insbesondere wenn Patienten die verschriebenen Antikonvulsiva nicht einhalten. Anfälle können auch durch Hypoxie, Kopfverletzungen, Schlaganfall, Hypoglykämie, Hirntumor, Vergiftung, Meningitis und Fieber verursacht werden [4].

Es ist wichtig, die zugrunde liegende Ursache von Anfällen zu identifizieren und zu behandeln und niemals davon auszugehen, dass ein Anfall durch Epilepsie verursacht wurde. Fragen Sie umstehende Personen und suchen Sie nach einem medizinischen Identifikationsarmband, um festzustellen, ob der Patient in der Vergangenheit Anfälle hatte.

Fragen Sie, ob sich der Patient vor Beginn des Anfalls über irgendetwas beschwert hat, ob er sich den Kopf angeschlagen hat oder ob er möglicherweise eine Überdosis genommen hat. Überprüfen Sie bei jedem Patienten mit Verdacht auf einen Anfall den Blutzucker, um eine Hypoglykämie festzustellen.

Zwei weitere Arten von Anfällen sind Abwesenheitsanfälle und partielle Anfälle. Ein Absence-Anfall ist eine Form des generalisierten Anfalls, der meist bei Kindern auftritt und zu einem vorübergehenden Bewusstseinsverlust führt, der möglicherweise nur wenige Sekunden anhält. Die Patienten sind während der Episode nicht in der Lage zu kommunizieren und es gibt keine postiktale Phase danach [4].

Partielle Anfälle betreffen nur einen Teil des Gehirns und die Patienten bleiben während der Episode normalerweise bei Bewusstsein. Möglicherweise verspüren sie ein merkwürdiges Gefühl oder Sie bemerken, dass ein Glied zittert. Partielle Anfälle können zu generalisierten tonisch-klonischen Anfällen führen, die als komplexe partielle Anfälle bezeichnet werden [4].

2. Die Wellenformkapnographie kann dabei helfen, das Atemwegsmanagement während und nach Anfällen zu steuern Das Atemwegsmanagement eines Patienten mit einem Anfall umfasst den Schutz der oberen Atemwege, die Verabreichung von Sauerstoff mit hohem Durchfluss und die Unterstützung der Beatmung bei Bedarf [4]. Die Wellenform-Kapnographie liefert kontinuierliches Feedback zur Durchgängigkeit und Belüftung der oberen Atemwege und kann dabei helfen, festzustellen, welche Behandlung zum Erreichen dieser Ziele erforderlich ist.

Die Kapnographie misst die Menge des ausgeatmeten Kohlendioxids (endtidales CO2 oder ETCO2) nach jedem Atemzug. Der normale ETCO2 beträgt 35 bis 45 mm HG. Die Kapnographie zeigt außerdem eine Wellenform für jeden Atemzug an und misst kontinuierlich die Atemfrequenz des Patienten. ETCO2 kann mit Nasensonden oder einem an eine Beutelventilmaske angeschlossenen Schlauchsystem gemessen werden.

Erhöhter ETCO2 bei normaler Atemfrequenz kann durch einen Anstieg des Grundumsatzes verursacht werden. Erhöhter ETCO2 bei langsamer Atemfrequenz weist auf eine Hypoventilation hin, da sich überschüssiges CO2 in der Lunge ansammelt und nicht effektiv ausgeschieden wird. Hypoventilation kann auch zu einem niedrigen ETCO2-Wert führen, wenn die Atmung flach ist und nur wenig ausgeatmete Luft den Sensor erreicht oder wenn der Patient zu viel CO2 ausatmet.

Die Pulsoximetrie misst die Sauerstoffversorgung mithilfe einer Sonde, die an einem Finger, einem Zeh oder einem Ohrläppchen befestigt wird. Während eines tonisch-klonischen Anfalls kann es schwierig sein, eine Pulsoximetrie durchzuführen. Achten Sie daher auf zyanotische Haut als weiteres Anzeichen einer Hypoxie. Denken Sie daran, dass Patienten möglicherweise ausreichend mit Sauerstoff versorgt sind und einen normalen Pulsoximetriewert haben, aber dennoch hypoventilieren und einen abnormalen ETCO2 haben.

Verabreichen Sie Sauerstoff über eine Nicht-Rebreather-Maske mit 12–15 Litern pro Minute an jeden Patienten, der aktiv epileptische Anfälle hat oder postiktal ist, unabhängig von seinem Pulsoximeterwert, um den erhöhten Stoffwechselbedarf des Gehirns nach Sauerstoff zu decken [4]. Patienten, die während eines Anfalls hypoventilieren, trotz hohem Sauerstofffluss hypoxisch bleiben oder eine geringe Atemanstrengung haben, benötigen eine unterstützte Beatmung mit einer an Sauerstoff angeschlossenen Beutelventilmaske.

Die Wellenformkapnographie ist auch nützlich, um die Durchgängigkeit der oberen Atemwege zu beurteilen. Eine Wellenform fehlt, wenn die Atemwege durch die Zunge oder Mundsekrete verstopft sind. Eine Wellenform wird erneut angezeigt, wenn die Interventionen zur Erreichung der Durchgängigkeit beitragen.

Positionieren Sie den Patienten zunächst auf der Seite, saugen Sie den Oropharynx ab und führen Sie einen nasalen Atemweg ein, um den Weg für die Sauerstoffversorgung und Beatmung freizumachen. Stecken Sie einem Anfallspatienten nichts in den Mund.

3. Die endgültige Atemwegskontrolle bei Anfällen besteht darin, den Anfall zu stoppen So wichtig Sauerstoffversorgung und Belüftung während eines Anfalls sind, so wichtig ist es auch, den Anfall zu stoppen. Abhängig von den verfügbaren Ressourcen muss das Atemwegsmanagement möglicherweise vorübergehend verschoben werden, um Medikamente gegen Krampfanfälle zu verabreichen.

Gehen Sie davon aus, dass sich jeder Patient, der beim Eintreffen des Notarztes einen aktiven Anfall erleidet, im Status epilepticus befindet, der selbst bei ausreichender Sauerstoffversorgung und Beatmung zu bleibenden Hirnschäden führen kann [3]. Es ist unwahrscheinlich, dass Anfälle, die länger als 5 Minuten dauern, ohne Intervention aufhören und sollten umgehend mit einem Benzodiazepin behandelt werden [3].

Benzodiazepine wie Valium (Diazepam), Ativan (Lorazepam) oder Versed (Midazolam) sind die Erstbehandlung bei Anfällen. Je früher ein Anfall mit einem Benzodiazepin behandelt wird, desto wahrscheinlicher ist es, dass er abklingt [3].

Während die intravenöse Verabreichung eines Benzodiazepins ideal ist, kann es bei einem epileptischen Patienten schwierig und zeitaufwändig sein, einen intravenösen Zugang zu erhalten. Diazepam, Lorazepam und Midazolam können alle intramuskulär verabreicht werden.

Eine große Studie zeigte, dass intramuskuläres Midazolam Anfälle schneller beendete als intravenöses Lorazepam [5]. Midazolam kann auch intranasal und Diazepam rektal verabreicht werden.

Abhängig von den örtlichen Protokollen kann es am besten sein, ein Benzodiazepin intramuskulär, intranasal oder rektal zu verabreichen, bevor versucht wird, einen intravenösen Zugang zu erhalten. Unabhängig davon, welches Medikament oder welcher Weg verwendet wird, verwenden Sie einen Referenz- oder Gegenprüfungsprozess, um sicherzustellen, dass die richtige Dosis verabreicht wird. Die wenigen zusätzlichen Sekunden für die Durchführung einer Gegenkontrolle der Medikamente sind die zusätzliche Sicherheit des Patienten wert.

Um Anfälle zu beenden, können wiederholte Dosen von Benzodiazepinen erforderlich sein. Diese sollten so lange verabreicht werden, bis die Anfallsaktivität vollständig aufgehört hat. Es kann sein, dass im Gehirn weiterhin Anfallsaktivität stattfindet, selbst wenn die generalisierten Krämpfe aufgehört haben. Ein abweichender Blick, unregelmäßige Atemmuster und gelegentliche Muskelkontraktionen sind alles Anzeichen dafür, dass der Patient immer noch Krampfanfälle hat und weitere Medikamente benötigt.

Atemdepression ist eine Nebenwirkung von Benzodiazepinen, die bei der Überwachung der Wellenformkapnographie sofort erkannt werden kann. Unterstützen Sie die Beatmung mit einer Beutelventilmaske, wenn eine Atemdepression auftritt, und titrieren Sie die Atemfrequenz und das Atemzugvolumen, um den ETCO2-Wert zwischen 35 und 45 mm Hg zu halten.

Generalisierte Anfälle können viele Formen von Atemwegsbeeinträchtigungen verursachen, einschließlich Atemstillstand, Atemdepression und Verlust der Reflexe der oberen Atemwege. Die Wellenformkapnographie ist ein zuverlässiges Hilfsmittel zur Erkennung von Beeinträchtigungen der Atemwege, zur Entscheidungsfindung beim Atemwegsmanagement und zur Bereitstellung von Rückmeldungen zur Wirksamkeit von Atemwegsinterventionen.

Verweise:

1. Michael G, O'Connor R. Die Diagnose und Behandlung von Anfällen und Status epilepticus im präklinischen Umfeld. Emerg Med Clin N Am (2011) 29; 29-39.

2. Myers JB, Slovis CM, Eckstein M, et al. Evidenzbasierte Leistungsmessungen für Rettungsdienstesysteme: ein Modell für erweitertes EMS-Benchmarking. Prehosp Emerg Care, 2008; 12: 141–51.

3. Pillow M, Howes, D, O'connor, R et al. Anfallsbeurteilung in der Notaufnahme. Medscape 2015, 8. Januar. Abgerufen von: http://emedicine.medscape.com/article/1609294-overview

4. EMS-Training: Epilepsie- und Anfallsmanagement. Epilepsie-Stiftung, 2011.

5. Silbegleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuskuläre versus intravenöse Therapie bei präklinischem Status epilepticus. N Engl J Med. 2012; 366(7):591-600

Bob Sullivan, MS, NRP, ist Rettungssanitäter-Ausbilder am Delaware Technical Community College und arbeitet als Außendienstmitarbeiter in der Gegend von Wilmington, Del. Er ist seit 1999 im Rettungsdienst und hat als Sanitäter in privaten, Feuerwehr-, Freiwilligen- und kommunalen Rettungsdiensten gearbeitet. Kontaktieren Sie Bob auf seinem Blog „EMS Theory to Practice“.